从十五五规划新表述看医保优化路径；参保群众负担将逐步减轻。

第一财经

2026-03-1421:18发布于上海第一财经官方账号

《中华人民共和国国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》正式发布，其中在加快建设健康中国部分，首次写入“减轻参保者个人费用负担”。这一变化并非简单表述调整，而是医保制度深化改革的明确信号。相比以往规划，“十五五”纲要将医疗、医保、医药从独立章节转向协同治理机制，突出目标统一、政策衔接、信息联通、监管联动。这种整体框架重构，有助于打破以往制度壁垒，实现资源更高效配置，最终惠及广大参保群众。

回顾近年数据，个人卫生支出占比虽整体可控，但出现微幅回升迹象。这提示在医疗需求扩大、老龄化加剧的背景下，需进一步强化负担控制措施。规划纲要的这一重点部署，正是对现实问题的针对性回应。通过多维度改革组合，预计参保者就医自付比例将趋于稳定并逐步下降。

深化医保支付方式改革是核心内容之一。优化结余资金使用、完善不同层级医疗机构差异化支付政策，这些举措旨在引导患者有序就医，避免过度集中于高层次医院。同时，提高基金使用效率，让有限资源发挥更大保障作用。专家分析，这种差异化政策将鼓励基层首诊、双向转诊，形成更合理的就医格局，从而间接降低个人不必要支出。

药品和医用耗材领域同样迎来利好。健全价格形成机制、完善集中采购政策，将持续推动价格合理回归。通过规模化采购节约出的资金，可用于扩展保障范围或提升报销水平。规划还强调优化创新药审评审批、健全医保支持创新药机制、完善创新药目录，并鼓励商业保险扩大支付范围。这意味着更多高价值药品有望进入可及范畴，慢性病、重病患者受益明显。

门诊保障不足问题备受关注。当前医保住院保障较强，但门诊覆盖偏弱，许多普通疾病难以获得充分支持。规划方向下，扩大门诊统筹、提高保障水平将成为重点。同时，控制不合理费用、减少医疗浪费，也是减轻负担的必要手段。通过这些调整，日常就医的个人压力有望得到明显缓解。

探索个人自付封顶线机制，是另一值得期待的改革方向。不同于现有基金封顶，个人自付封顶能为高额医疗费用提供底线保护，避免极端情况下家庭经济崩溃。专家建议，在基金条件较好的地区先行试点，积累经验后逐步推广。这种机制结合集采节约效应，具有较强操作空间，将进一步强化对重疾患者的财务防护。

公立医院以公益性为导向的改革同步推进。建立编制动态调整、健全服务主导收费、完善薪酬制度、规范执业行为，这些措施旨在提升内部管理效率、激发医务人员积极性。加强法治保障、引导民营医院规范发展，也将优化整体医疗生态。最终，医疗机构运行更规范高效，患者获得感将持续增强。

“十五五”时期，医保体系将朝着更成熟、更可持续方向演进。通过医疗医保医药协同发力，参保群众的个人费用负担将实现稳步减轻。这不仅关乎个体福祉，更支撑健康中国战略深入实施，为人民健康提供长效保障。